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10 avril 2010 6 10 /04 /avril /2010 11:18

 

Un peu plus d'un bébé sur cinq vient au monde par césarienne aujourd'hui en Belgique, soit 5% de plus qu'il y a dix ans, avec une apparente stabilisation depuis 2005.

Plus de la moitié de ces césariennes sont programmées.


Le positif (il faut en trouver tout de même)  : l'augmentation des césariennes a pour corollaire une diminution d'à peu près 2% des extractions instrumentales (forceps et ventouse), ce qui n'est pas plus mal pour les bébés. Entre deux maux, autant choisir le moindre comme on dit...


Sinon, et bien que l'on soit encore loin des chiffres qui ont cours aux Etats-Unis ou dans des pays comme le Brésil où on approche les 80% de césariennes (!!), le constat n'est quand même pas brillant, car il sous-entend une augmentation toujours plus importante de l'interventionnisme médical dans la mise au monde, et une incapacité toujours aussi marquée de laisser les accouchements se dérouler dans des conditions les plus naturelles possibles (cf les césariennes "programmées").

 

Combien de ces césariennes ou de ces extractions par ventouse auraient-elles été évitées avec des conditions de naissance un tout petit peu moins stressantes pour les mères et le personnel hospitalier, et une moindre ingérence médicale dans le processus d'accouchement ?

 

Voilà une question qu'elle est bonne, hein ?


 

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Lorenzo  il y a un peu plus de 7 ans...déjà !

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2 octobre 2008 4 02 /10 /octobre /2008 16:41

Je relaie rarement les pétitions (il y en a tellement dont le sujet interpelle et qui mériteraient qu'on s'y attarde ...), mais celle-ci s'inscrivant parfaitement dans l'esprit de ce blog, je désire soutenir cette initiative :



A l'attention de : Ministre de la Santé

Contrairement à d’autres pays européens, force est de constater que la France n’offre toujours pas suffisamment de choix aux futures parents pour la naissance de leur enfant.


- Alors que dans certains pays voisins, les accouchements à domicile sont considérés comme un choix tout aussi respectable et sécuritaire qu’un autre, en France ils se font rares et sont souvent très mal acceptés par le milieu médical ;

- Malgré que des Maisons de Naissance indépendantes et situées hors des hôpitaux existent dans de nombreux pays européens et mondiaux, en France elles n’ont toujours pas l’autorisation de fonctionner comme elles le devraient ;

- La fermeture de plus en plus nombreuse des petites maternités ne laisse souvent pas d’autres alternatives aux futures mamans que de faire beaucoup de kilomètres pour aller accoucher dans une « grosse » maternité de niveau 3 ;

- De même, beaucoup de régions n’offrent pas d’autres options aux futures mamans que de donner la vie à l’hôpital où il est encore, dans bien des cas, difficile de faire entendre et accepter ses choix… alors que l’ouverture de plateaux techniques aux sages-femmes libérales serait une alternative intéressante aux futurs parents désirant un accompagnement global…

… C’est pourquoi une pétition nationale sur le « Libre Choix de Naissance »a été mise en ligne.

Par cette action, il ne s’agit pas ici de prôner une pratique plus qu’une autre, mais de réclamer plus de choix pour qu’en France, soit respecté la décision de chacune de pouvoir accoucher :

- A domicile;

- En Maison de Naissance;

- En pôle physiologique;

- Dans l'eau;

- En accompagnement global avec accès à un plateau technique

- ou même en Maternité, en ayant fait ou non un projet de naissance qui puisse être adopté et suivi avec respect…

… comme cela se pratique déjà dans d’autres pays…

Alors si vous aussi, vous trouvez important que ces choix puissent co-exister dans toutes les régions de France et que …

" Vous voulez rester libre de choisir comment et où naîtra votre enfant !"

Alors n'hésitez pas à signer et à diffuser largement cette pétition...

 


Lien vers le texte : http://libre-choix-naissance.over-blog.com/

Pour faire un lien vers cette pétition, cliquez-ici

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15 août 2005 1 15 /08 /août /2005 00:00

Bernadette Tillard *
Maître de conférences en Sciences de l'Éducation
CREF - Université Paris X-Nanterre.


La naissance est considérée par les anthropologues comme un moment privilégié qui donne lieu à de nombreux rites de passage. Moment paroxystique de la séparation entre le corps de la femme et celui du fœtus, l'accouchement provoque l'expulsion de l'enfant, suivi vingt à trente minutes plus tard de la délivrance. C'est aux matières issues de la délivrance, et plus particulièrement au placenta, que s'intéresse cette contribution. Les savoirs obstétricaux décrivent qu'une des faces du placenta s'insère sur la paroi de l'utérus. De l'autre face du placenta est issu le cordon ombilical relié au fœtus. Après la délivrance, le placenta et le cordon sont tous deux des reliquats matériels de la relation entre la femme et le fœtus au cours de la grossesse. Du point de vue anthropologique, ils représentent également des matières issues du corps humain et leur devenir est une question jamais laissée au hasard dans les sociétés d'hier ou d'ailleurs. Nous allons examiner les pratiques médicales proposées durant l'accouchement en maternité et la manière dont elles sont perçues par les femmes rencontrées à l'occasion d'une étude anthropologique sur la naissance dans un quartier populaire de Lille.

Cet écrit n'aurait pas de sens si les connaissances initialement acquises au cours de mes études médicales et régulièrement réactualisées durant les années d'exercice professionnel en tant que médecin épidémiologiste à l'Observatoire régional de la santé où j'étais en charge des indicateurs de santé périnatale jusqu'à septembre 2000 n'avaient été interrogées par les entretiens avec les femmes du quartier de Lille-Moulins à l'occasion d'une recherche ethnographique sur la naissance préparée, vécue et commentée par ces familles. Rencontrées à plusieurs reprises : durant la grossesse, pendant le séjour en service de suites de couches, puis à domicile trois mois plus tard (Tillard, 2002) soixante-quinze femmes ont été interviewées à différents moments de la naissance. Avec deux d'entre elles, des relations ont été établies de manière plus durables. Elles se sont poursuivies au-delà de ces trois rencontres, permettant de poursuivre un dialogue complémentaire avec un petit nombre d'informatrices privilégiées faisant partie de leur entourage.

Les pratiques médicales quant à elles, ont été appréhendées non seulement au cours du stage d'obstétrique, c'est-à-dire par l'observation et l'entraînement aux pratiques professionnelles lors du cursus médical, mais également entre 1995 et 1999 par des entretiens menés auprès des sages-femmes cadres et non-cadres, des médecins exerçant au bloc obstétrical, en service de suites de couches et en consultation prénatales, enfin par les discussions avec les élèves sages-femmes lors des cours d'anthropologie de la naissance.

Quant au savoir anthropologique reposant sur les écrits des ethnologues, il a été porté à ma connaissance durant des études d'anthropologie sociale à l'EHESS, et approfondi à l'occasion de recherches bibliographiques en rapport avec la recherche présentée ci-dessus.
Les savoirs et les pratiques nécessaires à cette réflexion ont donc plusieurs sources permettant d'exposer la question du placenta en apportant différents points de vue.

Le placenta : objet ethnographique et médical

Une première phase d'exploitation des données effectuées à mi-parcours de la recherche, a relevé l'absence de parole des mères à propos du placenta. Dans les rencontres ultérieures, la conscience de cette absence d'évocation spontanée a permis d'explorer les perceptions de la délivrance, les représentations du placenta et des pratiques médicales en rapport avec cet objet. Au premier abord, le placenta est donc un grand absent… Et cette absence ne peut manquer de me surprendre à double titre. D'une part, le placenta est important du point de vue ethnographique - que ce soit dans l'histoire de l'accouchement en France ou dans d'autres contrées -, d'autre part, il est l'objet d'une grande vigilance de la part de l'équipe médicale.

La délivrance vue par les ethnologues

Dans la littérature ethnographique, le placenta est célèbre. Traditionnellement, dans la France rurale, quand l'accouchement se déroulait à la maison, le placenta était enterré. Considéré comme le double symbolique de l'enfant, son ensevelissement (Loux, 1990 : 135) était associé à un vœu concernant les qualités de l'enfant, exprimé par le choix de la plante ou de l'arbre installé sur le lieu d'ensevelisse-ment de la délivre. À propos du mot " délivre ", Le Petit Larousse le signale comme un nom masculin. De même placenta et arrière-faix sont des termes masculins désignant le même objet. Cependant " délivre " est employé au féminin par les femmes (Loux, 1990 : 135 ; Verdier, 1990 : 305) et au masculin par les hommes ! (Gélis, 1984 : 285). Cet ensevelissement du placenta revenait au père qui, s'il n'assistait pas à l'accouchement, avait cependant un certain nombre de tâches à remplir. Si autour du lit, dans l'entourage proche de l'accouchée se trouvait un premier cercle de femmes, le père restait à proximité, assumait le transport du bois nécessaire au feu, était appelé pour voir l'enfant, puis ensevelir le placenta, c'est-à-dire participer activement à la naissance dans des actes importants tant d'un point de vue concret que symbolique. Les usages en matière de placenta s'inscrivaient dans une répartition sexuée des tâches. La pratique d'ensevelissement des matières issues de la délivrance relevait des relations entre hommes et femmes à propos de la naissance.

Le placenta était un peu l'ombre du nouveau-né, trace de l'univers intra-utérin, aussitôt renvoyé au destin final du corps humain dans la tradition occidentale, la terre. Dans d'autres civilisations, cet acte de planter un arbre sur les matières fertiles qui constituent le placenta permet de faire prendre racine à l'arbre, perçu comme une autre composante de l'identité (Leenhardt, 1947 : 61-66). Des traces de cette représentation sont perceptibles dans les contes qui permettent de connaître le destin de la personne partie en voyage par l'examen de l'arbre planté sur le placenta. Que ce soit en ethnologie française ou dans l'ensemble des études anthropologiques, " le placenta, conçu comme lien entre la mère et l'enfant pendant la vie prénatale, et le cordon ombilical sont l'objet de pratiques rituelles, conformément aux théories locales sur la personne " (Belmont, 2003 : 5)

Assez généralement, les précautions prises pour le traitement du placenta sont liées à l'idée que ce qui adviendra au placenta, adviendra par analogie à l'être humain qui vient de naître. Cette liaison irrémédiable est présente dans la tradition française qui recommande de ne pas brûler le placenta, de ne pas le jeter à l'eau, de ne pas le livrer aux bêtes. Cette même préoccupation est retrouvée par exemple chez les Inuits, s'étendant même au sang des règles (Dufour, 1988, p.37).

Une coutume plus ancienne d'ingestion du placenta est rapportée. Destinée à rendre à la femme une partie des nutriments dépensés durant la grossesse, elle est évoquée par les historiens à propos des pratiques paysannes au Moyen Âge (Morel, Rollet, 1998, p.38). À visée galactogène, cette coutume a été rapportée dans les Abruzzes (Italie) au début du XXe siècle (Gélis, 1984 : 288). Cependant, l'ingestion du double de l'enfant fut condamnée dès le XVIe. Les gravures représentant le bain du nouveau-né mettent, parfois en arrière plan l'accouchée sur son lit à qui on apporte le repas rituel (Laurent, 1989 : 207) dont la composition comprend souvent un " gâteau fertile " de forme et de couleur proche de celle du placenta. Le nom même de placenta se prête à cette substitution puisque notre civilisation a retenu le terme latin signifiant " gâteau " ou " galette " pour désigner l'organe des échanges fœto-maternels, une analogie ayant été remarquée entre la forme du placenta et celle de la galette.

Au travers de la pratique d'ensevelissement, probablement comme pour tous les déchets d'origine humaine, convient-il de veiller à ce que le placenta ne tombe pas entre des mains malveillantes. En effet, les pratiques de sorcellerie décrites par les ethnologues utilisent très souvent des fragments de tissus humains (cheveux, brisure d'ongles, sang menstruel, etc.) ou à défaut un vêtement porté. De ce point de vue, le placenta fait l'objet d'attention et constitue un point de fragilité pour le nouveau-né. Des usages détournés de cet ensevelissement sous forme de bizutage des hommes ont été relatés à propos d'une institution durant le XXe siècle (Le Grand-Sébille, 1996). Ces pratiques s'inscrivaient dans un ensemble de " situations rituelles dévoyées " qui stigmatisaient les mères et les enfants accueillies dans cette maternité départementale et cette maison maternelle.

L'ensevelissement du placenta qui a précédé la médicalisation de la naissance reposait sur une analogie entre l'avenir du nouveau-né et le devenir de cette substance de l'accouchement, visualisé par la plante ou l'arbre se nourrissant de ces propriétés fertiles dont le fœtus avait bénéficié jusque-là. Cet acte témoignait des liens établis et persistants entre l'humain et son environnement physique. À l'occasion de la naissance, les pratiques observées jusqu'au cours du XXe siècle soulignaient donc ces liens perçus entre l'homme et la nature. David Le Breton dans Corps et Modernité présente ce modèle de représentation du corps en ces termes : " Dans les sociétés traditionnelles, le corps ne se distingue pas de la personne. Les matières premières qui composent l'épaisseur de l'homme sont les mêmes qui donnent sa consistance au cosmos, à la nature. Entre l'homme, le monde et les autres, une même étoffe règne avec des motifs et des couleurs différentes qui ne modifient en rien la trame commune. " (Le Breton, 1992 : 8)

Par bien des aspects, la société traditionnelle française a vécu avec cette vision de l'individu. Les travaux de Françoise Loux rappellent ces liens privilégiés établis jusqu'au milieu de ce siècle entre les hommes et leur environnement. La modernité introduite par le siècle des lumières ne s'est pas imposée comme unique modèle de perception du corps et de l'identité. " L'homme se devait de respecter le cycle des saisons car il faisait partie intégrante de la nature. Ainsi, les almanachs et les calendriers anciens faisaient correspondre chaque âge de la vie à une saison : enfance et printemps, maturité et été, âge mûr et automne, vieillesse et hiver. Ces images étaient plus que de simples métaphores ; elles indiquaient que le corps humain croît et évolue de même façon que les végétaux. " (Loux, 1990 : 68). Dans le contexte de la naissance avant la médicalisation, le placenta est alors bien plus qu'une simple matière issue de l'accouchement. En effet, les pratiques d'ensevelissement renouaient ce lien symbolique entre environnement physique et corps humain.

Nous retenons de ces savoirs ethnographiques à propos de la délivrance qu'ils s'inscrivent dans un modèle où prévalent les aspects relationnels :

- Le placenta issu du corps féminin de la femme accouchant entouré d'un premier cercle de femmes est confié au père de l'enfant mettant en scène une répartition sexuée des tâches à la naissance ;

- Le placenta enseveli par le père est un lien renoué entre la nature et l'enfant. Matière considérée comme fertile, devenue inutile au nouveau-né, le placenta également vu comme " double de l'enfant " nourrit une plante, un arbuste ou un arbre qui sera présent dans son environnement familier.

La délivrance vue par les soignants

Le savoir obstétrical et les pratiques associées se sont élaborés et répandus progressivement. Les premiers traités d'obstétrique ont porté une attention particulière au problème de la section du cordon ombilical et à la délivrance. Durant le XVIIIe siècle, ces écrits ont permis aux sages-femmes " d'apporter une aide technique véritable en sachant vérifier par exemple que le placenta était sorti en entier et pratiquer le geste salvateur adapté si la délivrance était incomplète " (Papiernik, 1995, p. 143). En prenant cet exemple pour illustrer les premiers pas de sa discipline, l'une des sommités de l'obstétrique de la seconde partie du XXe siècle souligne l'importance accordée à cette pratique médicale de la délivrance : vérifier la complétude d'un objet au décours de l'accouchement.

Cette préoccupation pour la délivrance est présente dans l'Abrégé de l'art des accouchements écrit en 1773 par Marguerite Ducoudray, dans l'objectif de faire partager son expérience en tant que sage-femme et en tant que formatrice de ces professionnelles, et de permettre aux gestes obstétricaux de se répandre dans les campagnes des provinces françaises.

" On prendra le cordon, après l'avoir enveloppé d'un linge sec, pour qu'il ne glisse pas, si l'on n'aime mieux en faire plusieurs tours à la main gauche, tandis que de la droite on le suivra en allongeant le doigt indice dessus jusqu'à l'entrée de la partie de la femme ; on le balancera à droite et à gauche, en le tirant tout doucement à soi pour qu'il se détache peu à peu. On recommandera à la femme de pousser doucement en bas, on la fera souffler dans la main ; et on lui frottera légèrement le ventre à la région de la matrice ; si l'arrière-faix n'est pas trop adhérent, il se détachera comme de lui-même, par ces différents moyens. (…) Après avoir examiné si l'arrière-faix est entier, on allongera les jambes de la femme, et on les rapprochera. " (p. 73-74)

L'auteur revient au chapitre XXXIV sur les saignements après l'accouchement.

" La perte de sang qui suit l'accouchement arrive souvent (…) pour avoir fait l'extraction du placenta avec trop de violence, ou enfin pour en avoir laissé quelques portions dans la matrice. Lorsque la perte survient, on ne doit rien négliger pour y apporter du remède : le plus certain est d'introduire la main dans la matrice, pour reconnaître si la perte est occasionnée par quelque corps étranger, soit par un faux-germe, ou quelque portion de placenta, soit par quelque caillot de sang. On doit être assurée qu'aussitôt que la matrice sera débarrassée de ces corps étrangers, la perte cessera. Néanmoins si malgré cela elle continuait, l'on tremperait des linges dans l'oxycrat, que l'on sait n'être qu'un mélange d'eau et de vinaigre, qu'on ferait tiédir, si la saison était froide ; on envelopperait avec ces linges les cuisses de la femme, et on passerait sous ses reins un autre linge mouillé de la même liqueur ". Plusieurs remèdes de la pharmacopée botanique sont ensuite proposés pour réduire l'écoulement sanguin. Ces remèdes indiquent la nécessité de faire tout ce qui est possible pour arrêter l'hémorragie tandis que " on lui [la mère] fortifiera le cœur " (p. 132-133), mais également les liens encore longtemps perceptibles entre végétaux et ressources médicamenteuses. Cependant ces liens conformes aux représentations traditionnelles du corps se complètent maintenant d'un regard plus organique qu'humoral.

En effet, dans ce traité d'obstétrique de la seconde moitié du XVIIIe siècle, prévenir cette hémorragie meurtrière repose déjà sur l'expulsion de la totalité du placenta et des membranes qui l'accompagnent. La vision dominante n'est pas la relation entre l'enfant et le placenta. Nous sommes entrés dans une vision ontologique du placenta. Devenu inutile dès la naissance de l'enfant, cet organe est attendu avec la hantise d'une sortie partielle qui fait redouter l'hémorragie, voire la mort maternelle.

Cette importance de la dimension ontologique est confirmée par les savoirs médicaux actuels. De nos jours, le placenta est vu par les médecins comme " l'organe d'échanges entre la mère et le fœtus. C'est un organe fœtal, né avec l'embryon " et est rangé comme le cordon ombilical parmi les " annexes ", c'est-à-dire " des formations temporaires destinées à protéger, à nourrir et à oxygéner l'embryon puis le fœtus, durant le temps de la vie intra-utérine " (Merger, Lévy & Melchior, 1979 : 18). Il assure les échanges sanguins entre le fœtus et la mère, les échanges gazeux, nutritifs et médicamenteux. Il joue un rôle hormonal et un rôle protecteur à l'égard de nombreux micro-organismes. Au moment de l'accouchement, il pèse environ 500 grammes et se présente comme une masse ronde. Sur la face fœtale, on distingue l'insertion du cordon. Après l'effacement du col de l'utérus et l'expulsion, la délivrance représente le troisième temps de l'accouchement.

Ce résumé permet de percevoir que si la dimension relationnelle entre mère et enfant est bien reconnue durant la grossesse, le placenta est renvoyé à une réification exempte de dimension relationnelle une fois le fœtus expulsé. Le savoir médical lui reconnaît une fonction de relation entre la femme et l'enfant à naître durant toute la grossesse, mais efface cette propriété dès la naissance de l'enfant.

Laplantine dans Anthropologie de la maladie propose un ensemble de quatre paires de modèles destinés à rendre compte de la complexité des représentations en matière de santé, de maladies et de modèles thérapeutiques. La première paire de modèles oppose le modèle " ontologique " au modèle " fonctionnel ou relationnel ". Il semble que les savoirs comme les pratiques traditionnelles et médicales en matière de placenta présentent une illustration de cette opposition entre les modèles relationnels et ontologiques.

Pratiques médicales et témoignages maternels

Pratiques médicales

La construction des savoirs médicaux et des pratiques associées s'est affinée progressivement. Ainsi les premiers traités obstétricaux ont permis de contribuer à la diffusion du savoir d'une profession, celle de sage-femme qui peu à peu a remplacé les interventions traditionnelle de la " femme-qui-aide " décrite par Yvonne Verdier à Minot lors de son enquête durant les années 1970 (Verdier, 1979). Rémunérée en argent et non plus en biens, recevant une formation savante et non plus seulement celle de l'expérience, relayée par le médecin en cas de difficulté, la sage-femme contribue peu à peu à la médicalisation, puis à l'hospitalisation de la naissance qui s'est mise en place progressivement depuis la fin XIXe siècle jusqu'au début des années 80.

L'hospitalisation de la naissance est un phénomène récent à l'échelle de notre société. Pour mémoire, l'accouchement en maternité a dû attendre 1875 et la fin des épidémies de fièvre puerpérale pour s'affirmer (Beauvalet-Boutouyrie, 1995). Ce n'est que progressivement au cours du XXe siècle que de plus en plus les femmes se rendent à l'hôpital pour accoucher. Au début du XXe siècle " moins de 10 % des accouchements avaient lieu à l'hôpital ou en clinique […]. En 1952 ; pour la première fois, une femme sur deux accouchait en milieu hospitalier : 532 pour 1000. Cette proportion, sera de 855 p. 1000 en 1962 et dépassera 950 p. 1000 dès 1968 " (Norvez, 1990 : 145).

L'hospitalisation de la naissance a profondément transformé les relations humaines autour de la mère et du nouveau-né. Simultanément, elle a recréé à sa manière un rite de passage, socialisant la séparation physique des corps de la mère et du nouveau-né, reconstituant une période où la mère avec l'enfant se trouve à l'écart des activités quotidiennes qu'elles soient domestiques ou professionnelles, avant de leur permettre de trouver une nouvelle place dans la société. Sur ce point, même si la phase prénatale est l'objet d'attentions multiples, tandis que la période post-natale est de plus en plus brève, le séjour hospitalier reconstitue les séquences du rite de passage.

De nos jours, dans un accouchement ordinaire, sans intervention de la sage-femme, le placenta est expulsé spontanément environ vingt minutes après la naissance de l'enfant. Or, dans la naissance à l'hôpital, la délivrance n'est pas spontanée comme elle le serait si la femme accouchait seule ; en effet, la sage-femme intervient pour guider la sortie du placenta : on parle alors de délivrance " naturelle ". Au premier abord, ce terme peut surprendre dans la mesure où laisser faire la " nature " supposerait attendre l'expulsion spontanée du placenta. Cependant, il s'explique mieux si on considère qu'on oppose la délivrance " naturelle " à la délivrance " provoquée " qui consiste à diminuer le temps entre la naissance du nouveau-né et l'expulsion du placenta par ajout dans la perfusion maternelle de substance chimique provoquant les contractions utérines.

Après la délivrance, la sage-femme déploie les membranes et les examine ainsi que le cordon et le placenta. Ceci se passe près de la femme, car la sage-femme reste à proximité tout particulièrement tant qu'elle ne s'est pas assurée de l'intégrité du placenta. Comme nous l'avons déjà précisé, le risque de cette phase est l'hémorragie. Cependant, à cette attention méticuleuse au placenta, aux membranes et au cordon, le vocabulaire apporte un bémol. En effet, l'ensemble de ces trois éléments associés au liquide amniotique est désigné sous l'expression annexes du fœtus qui tend à donner à ces objets un aspect secondaire par rapport à l'intérêt que l'on porte à l'enfant.

Le placenta a une destinée tout à fait particulière. Si on le considère comme une pièce anatomique d'origine humaine, on pourrait imaginer qu'il suit le même chemin vers l'incinérateur dans un crématorium habilité à cette tâche par les collectivités territoriales. Si on le voit comme un " déchet d'activité de soins ", on pourrait alors s'attendre à son prétraitement par des appareils de désinfection agréés par les ministères chargés du travail, de la santé, de l'environnement et de l'industrie, après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France. C'est cette deuxième voie qu'il suit actuellement.

Or, l'accouchement se déroulant en milieu hospitalier, et, pour ce qui nous concerne dans une zone urbaine d'un million d'habitants, le placenta a vu son cheminement singulièrement modifié. Pendant une époque, après la vérification de son intégrité, il était stocké dans un congélateur et partait bientôt pour entrer dans la composition de cosmétiques ou de produits pharmaceutiques. Il arrivait parfois que le service des grands brûlés ait recours au placenta pour certains cas afin de faciliter le bourgeonnement de la peau et sa cicatrisation. Ces usages renvoyaient à des représentations positives du placenta à qui notre société reconnaissait le pouvoir de protéger la peau que ce soit dans les applications quotidiennes des femmes dans un objectif esthétique ou dans l'intérêt médical pour la cicatrisation. Cette seconde utilisation a été mise en veilleuse avec la pratique des cultures cellulaires effectuées à partir de prélèvements de peau saine de la personne accidentée.

L'avènement du Sida a jeté un discrédit important sur le placenta. Le placenta est détruit en prenant des précautions particulières : il est considéré comme produit à risque, potentiellement contaminé. Il est probable que la transmission à la fois sanguine et sexuelle du virus du Sida ait infléchi la vision positive du placenta, car celui-ci est vecteur de ces deux registres : le placenta est sanguin par sa composition et son aspect extérieur, il est un des produits de la conception donc de la relation sexuelle, il chemine à travers les voies sexuelles féminines au moment de la naissance.

Nous voici à l'heure de la lutte contre les infections nosocomiales et plus particulièrement de la prévention du Sida, de l'hépatite B et de l'hépatite C. Le fait d'être ainsi mis au rang des écoulements sanguinolents d'origine féminine, potentiellement contaminés par le VIH, a conduit le placenta à emprunter les attributs péjoratifs souvent attribués au sang des règles (Verdier, 1979). Il n'y a plus de perception de la fertilité des composants du placenta, plus de rôle paternel dans son ensevelissement, plus de lien avec la recherche du nom de l'enfant (Lévi-Strauss, 1962 : 222). Le placenta semble alors être devenu un objet sanguinolent totalement inutile. Cependant, de nouveaux indices vont dans le sens de sa renaissance. La présence de cellules souches fœtales dans le placenta et le sang du cordon ombilical en fait une source possible de matière utile dans les cas de maladies nécessitant une greffe. Ainsi, des indications de greffe de tissus issus de la délivrance voient le jour dans certaines affections oculaires.

À travers ces évolutions parfois successives, parfois concomitantes de la manière de considérer les produits de la délivrance, la vision ontologique du placenta se complète de représentations médicales tantôt négatives, tantôt positives. Le placenta est considéré à la fois comme une source potentielle de contamination par un agent viral. Les connaissances scientifiques actuelles restent limitées, empêchant une prévention de type pasteurienne (Dozon, 2001 : 37) qui serait basée sur l'utilisation d'un vaccin et ne proposant qu'une prévention individuelle de type contractuelle (Dozon, 2001 : 41) qui invite chaque citoyen à se transformer en sentinelle, veillant à sa propre santé. Dans le même temps, les recherches génétiques allouent au placenta de nouvelles potentialités thérapeutiques plus proches des analogies rapportées par les données de l'ethnographie française entre produit de la délivrance et matière fertile.

Perceptions et initiatives maternelles

Les témoignages recueillis au sujet du placenta, en milieu urbain dans le cadre d'une étude ethnographique de la naissance dans un quartier populaire, ne font plus mention des visions positives qui prévalaient autrefois. Moment désagréable alors que la femme aspire au repos et à en terminer avec ces douleurs, la délivrance apparaît comme un rebondissement de la naissance. " Ça refait mal alors qu'on pensait être tranquille. "

Cependant, la plupart du temps, ce moment semble n'avoir laissé aucun souvenir. Les femmes n'en parlent pas spontanément, et lorsque j'évoque cet épisode, au moins une sur deux ne s'en souvient plus. Si je décris la scène telle qu'elle est prévue dans les protocoles d'accouchement, elles disent ne pas avoir vu. Or l'examen du placenta se déroulant à proximité, à leurs pieds, comment ne pas voir. Certes, la position gynécologique qui prévaut en milieu hospitalier où la femme accouche en position allongée le haut du dos légèrement surélevé, les jambes mi-pliées et relevées n'est sans doute pas celle qui permet le mieux à la femme de voir ce qui se passe devant elle. Cependant il semble que la position physique ne soit pas le seul élément en jeu. En effet, l'attention des femmes semble avoir été captée par l'enfant, le conjoint, etc., elles n'ont pas prêté attention au placenta.

Parfois, les incidents de la délivrance conduisent à une révision utérine et forgent un souvenir désagréable. De nouvelles douleurs, de nouvelles inquiétudes, un déroulement particulier de l'accouchement contraignent la mémoire. De même, celles ayant donné naissance à plusieurs enfants se souviennent parfois pour l'un des accouchements vécus d'une délivrance difficile et en déduisent qu'elles doivent avoir connu cette fois encore cette expulsion du placenta, même si elles ne s'en souviennent plus.

Pour celles qui ont gardé l'image de ce moment, le souvenir est rattaché au désagrément de nouvelles contractions et au dégoût face à cette masse sanglante et molle.
" On ne voit pas bien et puis… C'est dégoûtant… Ça fait un peu penser à du foie d'bœuf… ".
Ce dégoût relaté contribue peut-être à la fréquence peu élevée des souvenirs de cet épisode de la délivrance. Les pères ne se souviennent pas davantage, mais partagent la même répulsion pour la vue de ce qui ressemble à un gros caillot de sang.

Certaines ayant lu des magazines évoquent l'usage cosmétique du placenta. " Il paraît qu'on en fait des produits de beauté ! " : phrase hésitante qu'on me proposait souvent comme une question pour me demander confirmation de ce qui semblait incroyable. Ces femmes rarement fardées s'interrogeaient sur le décalage entre leur dégoût face au placenta et son usage pour conserver la jeunesse de la peau.

Avec l'hospitalisation, c'est un nouvel agencement culturel de la naissance qui prévaut. Dans un territoire urbanisé et dans un contexte où la médecine prévoit le devenir des matières issues du corps humain, les anciens usages du placenta, rapportés par les récits ethnographiques ne trouvent que peu de place. Exceptionnellement réclamé par des familles issues de l'immigration, cet objet est la plupart du temps laissé aux soignants autant par ignorance que par consentement.

Dans l'espace hospitalier, seules quelques expressions de pratiques différentes sont tolérées. Ainsi en est-il de cet objet situé à l'autre extrémité des matières de la délivrance, le cordon ombilical. En 1999, à la fin de la période d'observation dans cet établissement hospitalier, il semble que les soins au cordon sont de plus en plus simples. Une pince (ou clamp) est posée lors de l'accouchement avant la section du cordon ombilical. Le bébé est lavé, baigné dès le lendemain de la naissance. Quand l'auxiliaire de puériculture sort l'enfant du bain, elle l'essuie dans une serviette. Elle l'habille d'un body ou un tee-shirt. Elle lave le cordon, le sèche avec une compresse stérile et applique un antiseptique puis de l'éosine avant d'entourer d'une compresse et de mettre la couche. Hormis cette application du colorant rouge et la compresse qui protège le ventre du bébé du clamp, aucune attention particulière n'est prêtée à cet appendice. Quand le cordon tombe à la maternité, il est assimilé aux déchets hôteliers. À la maison, il est jeté avec les ordures ménagères.

Cependant la simplicité des soins au cordon surprend plus d'une mère. Parfois certaines s'expriment sur ce qu'elles perçoivent comme une négligence…

" M - Rien, la pommade pour les fesses du bébé, il n'y en a pas, ils n'ont plus de bande, ils mettent juste une compresse sur le petit nombril, ils disent que c'est mieux, que ça sèche plus vite ! Mais ils ne se doutent pas que c'est dangereux, si la couche frotte dessus, alors j'ai ramené une bande ; j'ai tout ramené : pommade, bande, tout ! Il faut quand même faire attention ! Il faut qu'il soit bien protégé, bien nettoyé ! D'ailleurs ma nièce qui a eu son bébé il y a deux mois, il n'est pas encore guéri, elle ne peut même pas lui donner le bain ! Elle a dit que c'est la faute à la maternité qui n'a jamais voulu mettre de bande ; on met la pince avec le morceau de cordon, et on met une compresse, ils ne mettent que la compresse, c'est tout ! Mais pour moi, c'est le sixième, on a toujours mis une bande, tout le temps ; le cordon part au bout de huit jours ! Tandis que le fils de ma nièce, il ne peut toujours pas prendre de bain, juste le tremper dans l'eau !
B - Alors là, vous avez mis une bande vous-même, ou vous avez demandé à la dame qui le baigne de mettre une bande : comment ça s'est passé ?
M - C'est moi qui ai ramené mes bandes : j'ai dit pourquoi vous ne mettez pas de bande, et ils m'ont répondu que maintenant, on n'en mettait plus, ça sèche plus vite, et j'ai dit non : j'allais continuer à en mettre !
B - La personne qui le lavait a-t-elle mis une bande ?
M - Oui. De toute façon, je trouve que c'est beaucoup moins dangereux. Elles disaient que les petits garçons, ça faisait pipi, beaucoup plus. C'est vrai dans un sens, mais avec la couche, quand ils sont changés en temps et en heure, il n'y a pas de problème ! "

Il est intéressant à noter que du côté des femmes, comme du côté des auxiliaires de puériculture, la diversité des pensées à propos du cordon se traduit par des nuances dans les soins apportés au nouveau-né. Les points non précisés par le protocole des soins au cordon, loin d'être des travers, ont la vertu d'un espace de négociation possible entre les soignants et la mère. D'autre part, l'attitude conciliante du personnel à l'égard de cette mère réclamant la pose d'une bande ombilicale fait sans doute écho chez certaines à leurs propres souvenirs des soins aux nouveau-nés, apportés par elles ou autour d'elles, il y a quelques années. Ceci est d'autant plus sensible que les auxiliaires de puériculture sont des professionnelles de la santé qui se situent dans une plus grande proximité sociologique avec certaines femmes. Comme les aides-soignantes, elles sont en position intermédiaire entre les médecins, les sages-femmes, les infirmières d'une part, et les femmes d'origine populaire d'autre part (Arborio, 1993 ; Serre, 1998 ; Véga, 2000).

Faut-il laisser le clamp posé à la naissance lors de la sortie ? Pour ce point, l'unanimité n'ayant pas davantage été acquise, certaines le laissent, d'autres l'ôtent. Les habitudes antérieurement acquises dans chacune des maternités se sont rapprochées. Ainsi en est-il pour les produits utilisés. En revanche, les savoir-faire développés par cette catégorie de personnel ne pouvaient probablement pas se confondre. Le protocole de soins stipule : À la sortie, enlever le clamp si la mère le souhaite… L'absence de consensus permet l'expression de la mère… sur un thème pour lequel, du point de vue médical, la santé de l'enfant et de la mère ne sont pas en péril. Ces deux conditions (absence de consensus et non implication médicale) limitent déjà beaucoup le champ d'intervention de la mère en milieu hospitalier.

De plus, le dépouillement du protocole des soins au cordon s'inscrit dans une démarche générale de médicalisation progressive du discours préventif. Le délaissement antérieur d'autres points de caractère symbolique atteste ce courant évolutif. Ainsi, par exemple, la fontanelle n'est plus l'objet d'attention particulière durant la toilette. D'autres questions se posent en rapport avec des dosages biologiques. Le teint du bébé est surveillé en rapport avec le taux de bilirubine. Les tests sanguins sont effectués dans le cadre du dépistage de l'hypothyroïdie et de la phénylcétonurie. La position du bébé sur le dos durant son sommeil est proposée pour combattre la mort subite du nouveau-né : c'est contre les grands maux de notre humanité que la médecine s'érige en rempart, mais elle se fait discrète quant à la construction progressive du bébé qui était au centre des discours traditionnels. Elle confie ce domaine à la psychologie qui le plus souvent n'intervient que dans les situations jugées inhabituelles ou pathologiques, laissant un certain vide dans les cas les plus ordinaires.

En conclusion

Nous avons donc pu constater que le placenta est l'objet d'attentions de l'équipe soignante qui l'envisage d'un point de vue ontologique alors que traditionnellement ce sont les aspects relationnels qui étaient perceptibles dans l'intérêt des familles pour les produits de la délivrance. Cependant, cette ancienne préoccupation semble s'être effacée depuis que la naissance se passe en milieu hospitalier. Dans quelques espaces d'incertitude ou de désintérêt du personnel soignant peuvent parfois continuer à s'exprimer d'autres manières de penser et d'agir. C'est ainsi que nous avons entrevu que le cordon ombilical préoccupant peu les soignants, certaines femmes arrivent à imposer leurs compétences en la matière, compétences reçues dans des transmissions familiales ou lors de précédentes grossesses. Probablement, peut-on y voir une maigre concession à l'initiative maternelle. Cependant, cette attention à d'autres pratiques, vécues comme n'étant pas incompatibles avec les objectifs de l'hospitalisation de la naissance réclameraient non seulement de cultiver cette tolérance au cours de la formation initiale et continue, mais également de prendre en considération la charge de travail des soignants au sein des services. Admettre l'expression de pratiques plus diversifiées comme accroître le nombre de procédures possibles représente un certain coût en termes de formation et de temps disponible. Ces questions de la confrontation entre pratiques sociales et médicalisation ont probablement été vécues par les premières générations ayant donné naissance à leur enfant en maternité. Pour les familles vivant en France depuis plusieurs générations, elles restent d'actualité en raison de l'évolution des pratiques de puériculture. Elles sont également pertinentes en raison de la présence des femmes migrantes et, à ce titre, nécessiteraient qu'on leur consacre davantage d'attentions.

Bibliographie :

- ARBORIO A.M. (1993), " Quand le " sale boulot " fait le métier : les aides-soignantes dans le monde professionnalisé de l'hôpital ", Sciences sociales et santé, vol 13, n° 3, p. 93-124.

- BEAUVALET-BOUTOUYRIE S. (1995), " Faut-il supprimer les maternités ? ", in L'heureux événement : une histoire de l'accouchement, Paris, musée de l'assistance publique - hôpitaux de Paris, p. 63-73.

- BELMONT N. (2003), " Naissance (anthropologie) ", Encyclopédie Universalis France.

- DOZON J.-P. (2001), " Les modèles de prévention ", in D. Fassin & J.-P. Dozon, Critique de la santé publique, Paris, Balland, p. 23-46.

- DUCOUDRAY A. M. (1773) Abrégé de l'art des accouchements, Châlons-sur-Marne, Bouchard.

- DUFOUR R. (1988), Femme et enfantement, sagesse dans la culture Inuit, Québec, Papyrus, 114 p.

- GELIS J. (1984), L'Arbre et le fruit. La naissance dans l'Occident moderne XIVe-XIXe siècle, Paris, Fayard, 611 p.

- Haut Comité de Santé Publique (1994), La Sécurité et la qualité de la grossesse et de la naissance. Pour un nouveau plan périnatalité, Rennes, Éditions ENSP, 255 p.

- LAPLANTINE F. (1986), Anthropologie de la maladie, Paris, Payot, 411p.

- LAURENT S. (1989), Naître au moyen âge de la conception à la naissance : la grossesse et l'accouchement (XIIe - XVe siècle), Paris, Édition Le léopard d'or, 255 p.

- LEENHARDT M. (1947), Do Kamo, la personne et le mythe dans le monde mélanésien, Paris, Gallimard, 314 p.

- LE BRETON D. (1992), Anthropologie du corps et modernité, Paris, PUF, 262 p.

- LE GRAND - SEBILLE C. (1996) Naissances marquées, rituels manqués, Gradhiva, 19, p. 77-84.

- LEVI-STRAUSS C. (1962), La Pensée sauvage, Paris, Plon, 347 p.

- LOUX F. (1990), Traditions et soins d'aujourd'hui, Paris, InterEditions, 307 p.

- MERGER R., LEVY J., MELCHIOR J. (1979), Précis d'obstétrique, Paris, Masson, 755 p.

- MOREL M.F., ROLLET C. (1998), Le Temps de l'enfance. Tradition et modernité des soins aux tout-petits, Fondation Mustela.

- NORVEZ A. (1990), De la naissance à l'école. Santé, modes de garde et préscolarité dans la France contemporaine. Paris, Puf, 463p.

- PAPIERNIK E. (1995), " Histoire de l'accouchement : approche d'une analyse critique " in L'heureux événement : une histoire de l'accouchement, Paris, musée de l'assistance publique - hôpitaux de Paris ; p. 141-145

- TILLARD B. (2002), Des Familles face à la naissance, Paris, L'Harmattan, 298 p.

- VEGA A. (2000), Une ethnologue à l'hôpital, Paris, Editions des archives contemporaines, 212p.

- VERDIER Y. (1979), Façons de dire, façons de faire, Paris, Gallimard, 347 p.

- VERDIER Y. (1990), " La femme-qui-aide et la laveuse " in Jolas T,. Pingaud M.C., Verdier Y., Zonabend F. Une campagne voisine, Paris, Éditions de la Maison des sciences de l'homme, p. 322-327.

 
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14 août 2005 7 14 /08 /août /2005 00:00
(Lost causes, side effects. GM Morley. BMJ 2001 ; 323 : 1389, résumé en français)

A propos d’une étude parue dans ce numéro du BMJ
(Effects of iron supplementation and anthelmintic treatment on motor and language development of preschool children in Zanzibar: double blind, placebo controlled study. Stolzfus et al), et ayant constaté un risque plus élevé de problèmes neurologiques chez les enfants souffrant d’anémie, l’auteur expose ce qu’il a constaté pendant sa carrière d’obstétricien..
L’hypoxie néonatale peut induire très rapidement des dommages neurologiques irréversibles. A la naissance, l’oxygénation continue du nouveau-né est assurée par le placenta jusqu’au moment où les poumons de l’enfant prendront le relais ; lorsque ce sera fait, les vaisseaux du cordon se fermeront (réaction réflexe). Trop souvent encore, on coupe le cordon dès que l’enfant est né. Cela induit une hypoxie immédiate chez l’enfant ; de plus, cela empêche l’enfant de recevoir le sang du placenta, et augmente le risque d’hypovolémie ; cela favorisera la survenue d’une anémie chez l’enfant, qui à son tour favorisera la survenue de problèmes neurologiques. L’auteur se pose des questions sur les procédures obstétricales subies par les enfants enrôlés pour l’étude de Stolzfus.
Le fait d’attendre la fermeture spontanée des vaisseaux sanguins du cordon permet à l’enfant de bénéficier d’un apport sanguin optimal pour sa santé. Cela n’induit ni une hypervolémie, ni un ictère pathologique, ni une hyperviscosité, ni une polycythémie, comme certains l’ont affirmé. Toutes les études sérieuses sur le sujet concluent à la nocivité de la section précoce du cordon, qui est responsable d’hypoxie, d’ischémie, d’encéphalopathies éventuellement mortelles, de paralysie spastique, d’anémie, ou de troubles neurologiques mineurs apparaissant à long terme.
 
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14 août 2005 7 14 /08 /août /2005 00:00
Current best evidence : a review of the literature on umbilical cord clamping. JS Mercer. J Midwifery Womens Health 2001 ; 46(6) : 402-4.
Résumé en français.

L’auteur a passé en revue toute la littérature médicale publiée entre 1980 et 2001 sur l’impact du délai qui s’écoule entre la naissance et entre le moment où le cordon est coupé.
9 études portant sur 531 enfants répondaient aux critères de sélection de cette analyse. Pour ces études, le temps écoulé entre l’accouchement et la section du cordon allait de 3 mn à jusqu’au moment où il n’y avait plus de pulsations dans le cordon. Les enfants chez qui la section du cordon avait été tardive ne présentaient pas un taux plus élevé de polycythémie ou d’ictère. Ces enfants avaient aussi une prévalence plus basse d’anémie, et le taux d’allaitement était plus élevé à 2 mois. Dans 7 études randomisées portant sur des prématurés, les avantages d’une section tardive du cordon (lorsqu’il avait cessé de battre) étaient encore plus net : les enfants avaient un hématocrite et un taux d’hémoglobine plus élevé, une pression sanguine plus stable, un meilleur volume sanguin, une adaptation cardio-pulmonaire plus rapide ; ils avaient besoin d’une oxygénation et d’une ventilation assistée pendant moins longtemps que les enfants chez qui le cordon avait été coupé rapidement, et ils ont nécessité moins de transfusions.
Couper immédiatement le cordon à la naissance peut abaisser de 50% la quantité de globules rouges reçue par l’enfant, et induire un certain nombre de problèmes à court et à long terme. Certains estiment qu’il est dangereux d’attendre que le cordon cesse de battre pour le sectionner ; ce point de vue n’est pas corroboré par les faits. Que ce soit chez les enfants à terme ou chez les prématurés, aucun inconvénient n’a été rapporté qui puisse être imputé à la section tardive du cordon.

 
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14 août 2005 7 14 /08 /août /2005 00:00

Clamping the umbilical chord (Prof. Peter Dunn)

AIMS Journal 16, 4, 2005

Traduit par Paula Meyer pour l'AFAR

Le professeur Peter Dunn de l'école de médecine de l'Université de Bristol souligne que lors de la collecte de sang ombilical pour une banque de stockage il est important de prendre en compte les intérêts de l'enfant. Après tout, prélever 100 ml de sang à un nouveau-né est équivalent à prendre 1.4 litres à un adulte.

La découverte, dans les années 1980, que le sang du cordon ombilical constituait une source riche en cellules souches hématopoïétiques (donnant naissance aux cellules du sang) qui pouvaient aider des enfants atteints de maladies telles que la leucémie, a donné lieu, dans les années 1990, à la collecte organisée de sang. Le sang est généralement conservé dans des banques de sang ombilical jusqu'à ce qu'on en ait besoin et, dans certains pays, l'achat et la vente de sang ombilical sont commercialisés.

Dans la recherche du consentement à la collecte de sang ombilical, les mères étaient généralement informées du fait que, une fois le cordon clampé, le sang contenu dans le placenta n'était plus d'aucune utilité à leur bébé mais pouvait aider à sauver un autre enfant. Cependant, cette information négligeait la discussion du moment de la ligature du cordon (clampage), et l'incidence que cela peut avoir sur la circulation ombilicale transitionnelle à la naissance, sur le volume sanguin du nouveau-né, sur l'adaptation du foetus à la vie dans le monde extérieur et sur l'expulsion du placenta.(1-3).

Les collecteurs de sang ombilical destiné à la conservation préfèrent prélever un volume de 100 à 200 ml. A cette fin, la ligature précoce du cordon est recommandée, tel que l'illustre la déclaration suivante du Sunday Times (mars 1996) : Il est préférable que la sage-femme coupe le cordon dès que possible afin de nous permettre de prélever autant de sang que nous pouvons (autrement il s'écoule vers le bébé).

L'objectif du collecteur est trop souvent fortuitement aidé par le fait que beaucoup d'obstétriciens et de sages-femmes pratiquent déjà le clampage précoce du cordon, soit pour "se débarrasser" du bébé et expédier la délivrance du placenta, pour obtenir des échantillons de sang ombilical artériel et veineux pour une évaluation acide base et sang gazeux, ou pour transférer l'enfant en salle de réanimation.

Ainsi, une directive obstétricale typique en la matière déclare : "Un segment du cordon doit être isolé avant la première respiration, car en moins de 10 secondes de respiration néonatale les gaz du sang ombilical peuvent radicalement être modifiés."

Maintenant examinons comment cette intervention potentiellement iatrogène peut affecter le bébé à cet instant critique de sa vie.

L'adaptation cardiorespiratoire de la naissance dépend principalement d'une ventilation adéquate des alvéoles (minuscules sacs d'air) qui conduit à une diminution de la résistance vasculaire pulmonaire (la résistance sur les artères pulmonaires vers la circulation sanguine des poumons). Il en résulte une grande augmentation de circulation de sang vers les poumons et de sang oxygéné du côté gauche du coeur et de la circulation systémique.

Puis cela conduit à des modifications secondaires dans la circulation, comprenant la fermeture de deux voies le foramen ovale (communication OG-OD) et le canal artériel (communication entre artère pulmonaire et aorte) qui permettent au sang de court-circuiter les poumons pendant la vie foetale et comprenant aussi l'arrêt de la circulation ombilicale.

L'élément clef de cette adaptation semble être le remplacement du liquide intrapulmonaire qui remplit les alvéoles avant le travail par de l'air. L'évacuation de liquide intrapulmonaire se fait en partie grâce à un flot de catécholamines (substances semblables à l'adrénaline) qui accompagne le travail. Cela supprime la sécrétion de liquide intrapulmonaire et favorise son absorption. La compression thoracique qui se produit lors du passage de la poitrine de l'enfant durant la deuxième étape du travail (80 mm Hg ou plus), aide aussi à presser le liquide hors des poumons vers la bouche ou le nez, ou lui permet d'être avalé.

Après l'accouchement, le liquide intrapulmonaire restant s'écoule principalement à travers les canaux lymphatiques vers la veine centrale au niveau des clavicules, propulsé par l'effet de «traite » de la respiration. Si le liquide intrapulmonaire n'est pas suffisamment dégagé pendant et assez tôt après la naissance, cela peut conduire à une variété de syndromes de maladaptation, dont les plus connus sont les syndromes de détresse respiratoire principalement associés aux prématurés, et la tachypnée transitoire du nouveau-né qui est plus communément vue chez les enfants à terme (5-7).

Un facteur majeur qui contribue à la maladaptation foetale à la naissance est la ligature prématurée d'un cordon ombilical battant vigoureusement avant l'établissement de la respiration. Cette intervention diminue la basse résistance de la circulation placentaire et conduit à une forte augmentation de la pression sanguine systémique de l'enfant. En présence d'une haute résistance vasculaire pulmonaire persistante, le coeur peut, dans ces circonstances, montrer une défaillance transitoire avec une augmentation de la pression veineuse pulmonaire et centrale.

Une pression veineuse pulmonaire élevée peut alors mener à un oedème pulmonaire, avec diffusion (sortie) des protéines plasmatiques. Cela, à son tour, provoque l'inactivation et le délogement du surfactant (une substance recouvrant les alvéoles et essentielle à la prévention de l'écrasement des alvéoles), et augmente la tension de la surface qui, surtout avec les prématurés, peut mener à des complications médicales telles que le syndrome de détresse foetale avec la formation de membrane hyaline (fuite des protéines plasmatiques vers les alvéoles) ou une atélectasie secondaire (écrasement des alvéoles).

Cependant, une pression veineuse centrale élevée fait obstacle à l'écoulement lymphatique du fluide pulmonaire, cette situation sera exacerbée si l'enfant est réanimé ou nourri en position tête en bas (1-3). Même un enfant à terme habituellement résistant peut être sérieusement exposé. Lors du passage par le canal de la naissance, un transfert du sang a lieu du bébé vers le placenta. Cette transfusion fétoplacentaire, avec une partie du volume sanguin placentaire normal, retourne ensuite au bébé après la délivrance et a un rôle important à jouer pour une adaptation normale. Mais la ligature précoce du cordon interrompt ce processus, piégeant environ 100 ml de sang en plus de ce qui serait le cas si le clampage du cordon était retardé jusqu'à ce que la pulsation du cordon cesse. Comme 100 ml de sang dans le foetus à terme sont équivalents à 1,4 litres de sang pour un adulte, il n'est pas surprenant d'observer que, après la ligature précoce du cordon, le nouveau-né présente des signes typiques d'hypovolémie (volume trop faible de sang dû à une perte excessive) et d'hypotension (tension excessivement basse) (2-8).

La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique (FIGO), dans le cadre du Comité pour les aspects éthiques de la reproduction humaine et de la santé de femmes, a étudié les aspects éthiques de la collecte de sang ombilical lors de sa réunion au Caire en 1998. Leur conclusion a été la suivante : (9)

Les renseignements que les mères reçoivent actuellement lors de la demande de consentement (pour la collecte de sang ombilical) est que le sang dans le placenta n'est plus utile au bébé et ce « sang gaspillé » peut aider à sauver la vie d'une autre personne. Ces renseignements sont incomplets et ne permettent pas un consentement éclairé. Le clampage précoce du cordon après la délivrance vaginale a des chances de priver le nouveau-né d'au moins un tiers de son volume sanguin normal, et causera ainsi un trouble hémodynamique.

Ces facteurs peuvent conduire à une morbidité sérieuse (maladie).

Pour un consentement éclairé, les effets préjudiciables du clampage précoce du cordon devraient être expliqués et la mère devrait être assurée qu'il n'y aura pas de clampage précoce du cordon.

Donc, en conclusion, lorsque les mères sont sollicitées pour autoriser la collecte de sang pour une banque, elles devraient être averties de ce conseil de la FIGO et avoir l'assurance que le cordon ombilical ne sera pas clampé au moins avant 20 à 30 secondes après la délivrance afin de donner une chance au bébé de respirer et de recevoir une transfusion placentaire partielle, et ainsi d'avoir une volumétrie normale (volume sanguin normal) en retrouvant le sang qui avait été temporairement « perdu » par le transfert de sang au placenta pendant la seconde étape de l'accouchement.

Le clampage tardif du cordon

Quelques mères peuvent indiquer qu'elles ne souhaitent pas que le cordon ombilical soit ligaturé avant qu'il ait cessé de battre. Une telle situation peut impliquer un délai de 10 minutes ou plus. Alors que cette pratique a l'avantage d'éviter l'interruption de la circulation placentaire transitoire après la naissance, elle peut se heurter à la gestion active de la troisième étape du travail et compliquer la réanimation, si le bébé n'arrivait pas à respirer spontanément.

De plus, le clampage tardif du cordon avec le placenta toujours dans l'utérus conduira à une transfusion placentaire totale.

En conséquence, le bébé peut devenir polycythémique (lorsque le sang devient collant et ne circule pas bien en raison d'un nombre excessif de globules rouges) une complication associée à l'hyperviscosité du sang ainsi qu'une hyperbilirubinémie (jaunisse).

Dans des circonstances idéales, la mère accouche dans la position verticale. Avec la mère se mettant à genoux, le placenta - plus petit par la transfusion de sang vers le bébé - sera habituellement délivré en quelques minutes pour être déposé à côté du bébé. ä ce moment-là, la respiration aura été établie. Si, à la suite d'une grande transfusion placentaire, la circulation du bébé est hypervolémique, alors le sang en excès peut retourner du bébé vers le placenta.

Lorsque la pulsation du cordon ombilical a cessé, la ligature et le coupage du cordon ombilical peuvent avoir lieu sans risque (10). Alors que les collecteurs de sang ombilical pour une banque préfèrent des prélèvements de 100 ml ou plus, il est peu probable qu'avec le clampage tardif du cordon le placenta conserve un volume adéquat pour leurs besoins.

Références

  1. Dunn PM. Perinatal factors influencing adaptation to extrauterine life. In Belfort P, Pinotti JA, Eskes TKAB (eds). Advances in Gynecology and Obstetrics, Vol 5, Pregnancy and Labor. Proc 12th World Congr Obstet Gynec, Rio de Janeiro, Oct 1988. Carnforth: Parthenon Publishing, 1989; 15: 119-23
  2. Dunn PM. The third stage and fetal adaptation. In Clinch J, Matthews T (eds). Perinatal Medicine. Proc IX Europ Congr Perinat Med, Dublin, Ireland, September 3-5, 1984. Lancaster: MTP Press, 1985: 47-54
  3. Dunn PM. Stress failure of pulmonary capillaries at birth. Lancet, 1993; 341: 120
  4. Botha MC. The management of the umbilical cord in labour. South Afr J Obstet Gynaecol, 1968; 6: 30-3
  5. Dunn PM. Caesarean section and the prevention of respiratory distress syndrome of the newborn. In Bossart H et al. (eds) Perinatal Medicine. 3rd Europ Congr Perinat Med, Lausanne, 1972. Bern: Hans Huber, 1973; 138-45
  6. Hofmeyr GJ et al.Periventricular/intraventricular haemorrhage and umbilical cord clamping. South Afr Med J, 1988; 73: 104-6
  7. Kinmond S et al. Umbilical cord clamping and preterm infants: a randomised trial. BMJ, 1993; 306: 172-5
  8. Dunn PM. Tight nuchal cord and hypovolaemic shock. Arch Dis Child, 1988; 63: 570-1
  9. FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction. Ethical guidelines regarding the procedure of collection of cord blood (1998). In Recommendations on Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology. London: FIGO, 2000: 42-3
  10. Dunn PM. Early versus late clamping of the cord. In Gellis SS (ed). Year Book of Pediatrics 1967-1968. Chicago: Year Book Series: 16-7
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14 août 2005 7 14 /08 /août /2005 00:00

Protection du vernix
(F. Jeurissen)

Le vernix caseosa (cette couche plus ou moins importante de "graisse" blanchâtre recouvrant les nouveaux-nés) possèderait, d'après différentes études, de nombreuses fonctions biologiques destinées à la protection du foetus et du nouveau-né : propriétés hydratantes, anti-infectieuses, anti-oxydantes, cicatrisantes et imperméabilisantes.

Les protéines-peptides étudiés dans tous les échantillons de vernix démontrent une importante activité antibactérienne (notamment contre le redoutable staphyllocoque doré) et antifongique (notamment contre Candida Albicans, responsable des mycoses). La présence de ces peptides dans le vernix et sur la peau des nouveaux-nés en bonne santé tendrait à former une protection immunitaire innée, et même déjà active lors de la vie foetale.

Il est donc de plus en plus recommandé de NE PAS baigner les nouveaux-né, ou en tout cas de leur laisser le bénéfice de la protection du vernix jusqu'à complète absorption/disparition de celui-ci.
En effet, si la nature a prévu de mettre en place, à la fin de la grossesse, cette protection naturelle de la peau du nouveau-né contre les agressions extérieures possibles, ainsi que ce soin hydratant et nourrissant parfaitement adapté, pourquoi se priver volontairement de ce bienfait ?

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14 août 2005 7 14 /08 /août /2005 00:00

Dr Thierry RICHARD
Gynécologue Obstétricien
Président de l'Association Française de Naissance Aquatique

Pour les intérêts médicaux considérables actuellement démontrés de cette méthode. Quels sont-ils?

1) AMELIORATION DE L'ELASTICITE DU PERINEE durant l'accouchement, ce quia pour effet de diminuer très considérablement le recours à l'épisiotomie, cette incision préventive du périnée. Ces épisiotomies ne sont plus nécessaires que dans 10% des cas au lieu de 75% habituellement pour une première naissance.

C'est cette réduction du taux des épisiotomies, donc ce respect de cette région de l'organisme féminin qui a été, pour moi, l'élément princeps de mon intérêt pour les naissances aquatiques. En effet, ces épisiotomies sont causes d'un inconfort évident durant la cicatrisation et, plus tardivement, de troubles sexuels souvent sous-évalués.

* Notre méthode associe:

- Eau à 37°
- contrôle permanent du maintien de la température
 - sel marin à une concentration de 9 grammes par litre qui permet d'améliorer encore l'élasticité tissulaire en rendant l'eau isotonique aux liquides extracellulaires de l'organisme, et d'apporter des oligoéléments.

2) DIMINUTION DE LA DUREE DE L'ACCOUCHEMENT ET DE L'INTENSITE DES CONTRACTIONS

La durée de l'accouchement est divisée par 3 par rapport aux naissances aériennes classiques. Le col de l'utérus se dilate beaucoup plus vite, la maman souffre moins pendant moins longtemps. Ceci lui permet de ne pas être débordée par la douleur et d'arriver plus tonique pour les efforts de poussée.

* Notre technique, de par les larges dimensions de la baignoire utilisée (1600 litres soit 6 fois une baignoire standard), permet la liberté de mouvement et les positions de son choix à la maman. La présence du papa dans le bain est possible, si le couple le souhaite.

Ceci explique en partie les avantages suivants :

3) DIMINUTION DU BESOIN DE PERIDURALES à moins de 10%, chiffre à comparer aux 40% réalisés en France de nos jours, et à certains endroits de naissance qui en pratiquent plus de 90%...

4) DIMINUTION DES TAUX DE FORCEPS ET DE CESARIENNES
Pour les raisons citées plus haut, nous avons moins souvent recours aux médicaments renforçant ou donnant des contractions artificielles (Syntocinon) et aux péridurales, sources potentielles de souffrances foetales et d'extractions instrumentales plus fréquentes. Les taux de forceps passent ainsi de 15% à moins de 10% et les taux de césariennes de 18% à moins de 10% là aussi...

* Notre technique permet à la future maman de donner naissance à son enfant en position accroupie ou demi assise, positions plus naturelles que la position habituellement utilisée (couchée sur le dos, jambes dans les étriers- tout en conservant une bonne surveillance de la sortie de l'enfant.

5) VECU TRES POSITIF de la naissance par les mamans qui, dans notre série, souhaitent renouveler ce type de naissance dans plus de 90% des cas.

6) SECURITE BACTERIOLOGIQUE, CONDITIONS DE SURVEILLANCE identiques à celles d'une naissance classique, SYSTEME DE SORTIE RAPIDE pour la maman en cas de problèmes (malaise,hémorragie,souffrance foetale aiguë..) s'ajoutent aux avantages de notre méthode.

Par ses performances, celle-ci permet le recours à la naissance aquatique et à son effet facilitateur global pour des cas difficiles, et non plus seulement pour les accouchements réputés faciles, comme cela se produit trop souvent et où le moindre alea fait exclure la bénéficiaire potentielle de ce choix.

7) L'ENFANT

Autant les résultats sus-cités pour la maman sont établis, autant rien n'est évalué scientifiquement en ce qui concerne l'incidence de ce type de naissance sur l'enfant. Pour notre part, nous avons contribué à la réalisation d'un D.E.A. de psychologie pour pouvoir comparer la relation mère-enfant avec ou sans l'eau. Nous en saurons plus sous peu...

A l'heure actuelle, je ne peux qu'exprimer mon opinion issue de mon expérience personnelle.

La première observation est que l'enfant ne crie pas à sa sortie de l'eau, comme si ce cri de la naissance, considéré comme si rassurant, n'était pas si naturel, voire de souffrance?

Il paraît naturel de penser que ce qui est bon pour la maman doit être également bon pour le bébé... Aussi la réduction de la durée de l'accouchement, les contractions moins violentes, la liberté de mouvements, la relaxation aquatique expliquent aisément la diminution du stress de la naissance pour la maman et donc de la quantité d'hormones de ce type qu'elle adresse à son enfant.

Je suis intimement persuadé, et l'avenir nous le confirmera, que ce type de naissance est plus doux, tout simplement. J'ai même assisté à la naissance aquatique de bébés dormants... Incroyable pour les naissances
classiques.

8) LA SECURITE

Deux mots, car c'est dorénavant enfoncer des portes ouvertes que de rappeler l'absence de danger particulier pour les naissances aquatiques : des études, principalement britanniques, portant sur plusieurs milliers de naissances aquatiques, l'ont prouvé.

Seule une administration française de la santé au cortex «flytoxé » et ses «experts» peut encore se permettre d'en douter et entraver gravement notre avance technique actuelle. Faute d'un lieu en France pour pouvoir continuer à travailler, l'amélioration et la diffusion de notre méthode innovante stagne.

Nous travaillons maintenant depuis plus de 12 ans dans ce pays pour faire reconnaître la qualité scientifique de nos travaux auprès de l'administration de la santé où, depuis Pithiviers et Michel Odent dans les années 70, les naissances aquatiques sont considérées comme dangereuses (au même titre d'ailleurs que l'accouchement à domicile.. ).
Sans résultat, malgré publications, thèse, congrès...

Quelques endroits pratiquent pourtant des naissances dans l'eau (leur liste est sur notre site), sachant qu'au moindre problème, avec ou sans faute, les procureurs guettent, régulièrement saisis par les administrations sanitaires. Merci à eux...

Pour conclure, beaucoup d'eau a passé sous les ponts depuis la naissance aquatique de Vénus si joliment rendue par Boticelli...

Une nouvelle fois, ce sont les femmes qui rendront ce type de naissance possible par leur demande et leur action. Pour cela, il me paraît indispensable, après leur avoir montré les tares du système actuel (cf. article «Au Secours :vite... »), de les éclairer sur l'état actuel des autres possibilités offertes, sur le caractère quasi initiatique pour elles mêmes et leurs enfants de cet événement, et sur l'aspect fondamental de la liberté du choix de la façon dont elles souhaitent mettre au monde leurs enfants.

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14 août 2005 7 14 /08 /août /2005 00:00

Dominique Forget , Source :  http://www.cybersciences.com

24/03/2004 - Une protéine sécrétée par les poumons du foetus avertirait la mère lorsque le moment est venu d'accoucher. 

Lorsqu'ils sont enfin prêts à respirer à l'air libre, les poumons des foetus sécrètent un surfactant contenant une protéine bien spéciale. Cette dernière agit comme « hormone de naissance ». En effet, elle déclenche une cascade de réactions biochimiques qui provoquent le travail d'accouchement. C'est ce qu'a démontré une équipe de la University of Texas Southwestern Medical Center, à Dallas.

Si les essais ont été réalisés avec des souris, les chercheurs ont souligné que la protéine associée au surfactant, nommée SP-A, est aussi sécrétée par les poumons humains. Chez les souris, les foetus commencent à relâcher la SP-A après 17 jours de gestation alors que les souriceaux naissent généralement au 19e jour. Chez l'humain, le foetus commence à sécréter la protéine entre la 30e et la 32e semaine. La durée normale de la grossesse est de 40 semaines.

Selon les chercheurs, dès que les poumons du foetus se mettent à « respirer » du liquide amniotique, ils commencent à sécréter la protéine. Les scientifiques ont toutefois démontré qu'il était possible de déjouer le destin. Lorsqu'ils ont injecté de la SP-A à des souris enceintes, celles-ci ont accouché prématurément. Inversement, lorsqu'ils ont bloqué l'expression de la protéine, la naissance a été retardée.

Chez l'humain, la SP-A ne sert pas uniquement au déclenchement de l'accouchement. Elle est aussi responsable de la production de macrophages qui protègent les poumons contre les infections. Or, chez les femmes qui accouchent prématurément, on constate souvent une infection des membranes enveloppant le foetus. Vraisemblablement, cette infection entraînerait la production hâtive de SP-A et induirait l'accouchement prématuré.

Les mécanismes qui mènent aux accouchements normaux ou prématurés sont encore peu connus des chercheurs. Plusieurs protéines et cascades biochimiques pourraient être impliquées. Les chercheurs du Texas pensent toutefois que la protéine SP-A serait la toute première à envoyer un signal au corps de la future maman.

 
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Published by Dominique Forget - dans ---> Accouchement
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14 août 2005 7 14 /08 /août /2005 00:00

On appelle "délivrance" le décollement, la migration et l'expulsion du placenta après la naissance du bébé, ainsi que l'homéostase (arrêt des saignements) des artères et vaisseaux utérins qui en résulte.
Bien des questions tournent autour du délai "normal" ou "raisonnable" de cette phase de l'accouchement, ainsi que du risque d'hémorragie de la délivrance qui lui est lié, avec les conséquences plus ou moins graves qui peuvent en découler.

Les protocoles hospitaliers accordent rarement plus d'une demi-heure à l'attente de la sortie du placenta (quand on a de la chance !), avant de recourir à un protocole d'extraction manuelle de celui-ci et de révision utérine ("nettoyage" manuel de l'intérieur de l'utérus). Souvent également, cette phase est accompagnée d'actes intrusifs et potentiellement dangereux, comme des tractions plus ou moins répétées sur le cordon et des manipulations diverses, ainsi que de mauvaises conditions pour la mère, rendant le travail naturel du corps plus problématique : température inadéquate (pièce trop froide), stress empêchant l'ocytocyne de continuer à contracter l'utérus en vue de la délivrance, inquiétude pour son bébé qu'on lui a retiré etc ...

Dans les naissances à domicile, il n'est pas rare d'avoir connaissance d'accouchements où l'expulsion du placenta s'est faite attendre plusieurs heures, voire plusieurs jours, sans préjudice aucun pour la santé de la mère.
Les deux points objectifs principaux à surveiller étant la quantité de sang perdue, encore qu'il s'agisse là de quelque chose d'assez difficile à évaluer (500 ml étant le seuil à partir duquel les hôpitaux considèrent qu'il y a hémorragie, et 1 litre hémorragie grave), et l'intégrité du placenta après l'expulsion (qu'ils soit complet et non déchiqueté) afin qu'il ne subsiste pas de caillots ou de débris de membrane dans l'utérus.
L'état de santé général de la mère étant également à considérer (vertiges, faiblesse anormale, angoisse etc ...)

Il est également bon à retenir que la succion efficace du bébé qui tète précocément  favorise l'involution de l'utérus, la continuité des contractions et l'expulsion du placenta.

Et bien évidemment, les conditions générales entourant la naissance elle-même sont également d'une grande importance : environnement calme, paisible, bien chauffé, favorisant la rencontre mère-enfant et la montée du bébé au sein s'il le désire, confort de la mère ...


Pour illustrer le fait que les protocoles hospitaliers se sont nettement durcis depuis quelques décennies, ne laissant quasi plus aucune place au processus naturel, et mettant en place des actes intrusifs et iatrogènes, voici ce qu'on peut lire dans le Larousse Médical Illustré de 1924 (p.819) concernant la délivrance :

"L'expulsion des organes annexes temporaires qui ont entrenu la vie de l'enfant pendant son séjour dans l'utérus et qui maintenant sont devenus inutiles, s'opère en moyenne 1 ou 2 heures après celle du bébé.*

Elle s'effectue en trois temps : décollement du placenta et des membranes, expulsion de ces organes hors de l'utérus, puis du vagin.
Il convient, suivant la formule de Pajot, de tendre le cordon et d'attendre sans tirer, car tout effort pourrait blesser la femme.

Si l'accoucheur n'est pas présent, il sera utile de conserver le délivre pour qu'il constate s'il est bien complet."


* note personnelle : "en moyenne" 1 à 2 heures, ce qui signifie que des temps plus longs sont également encore dans la normalité

 
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Published by F.Jeurissen - dans ---> Accouchement
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